病案分析

病案分析1、患者王XX,男65岁：因“头痛、呕吐伴右侧肢体乏力1天”于2014-11-17入院：1天前无明显诱因突感头痛，全头胀痛左侧较明显，伴恶心呕吐胃内容物3次（量少、非喷射性)继之出现右侧肢体乏力：无四肢抽搐，无意识障碍，无大小便失禁；既往高血压史2年、糖尿病史半年均不规律用药。长期大量吸烟饮酒史。体查：T37℃P82次/分R19分BP191/109mHg:神志清楚，应答合理，脑膜刺激征阴性，颈软，双瞳孔不等大右侧3mm左侧2.5mm,光敏，伸舌左偏：右侧上下肢肌力0级，感觉较左侧减退，左侧肢体感觉活动正常：病理反射未引出。辅助检查：头颅CT,见左侧丘脑出血溃入脑室系统，蛛网膜下腔少量出血。在脑血管科进行甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，卡络磺钠、尖吻嘎蛇血凝酶止血，乙酰谷氨酰胺健脑，依达拉奉清除氧自由基，降血压降血糖、腰穿放脑脊液减压等治疗。病情平稳后于2014-12-18转入康复科。转入时神情，吐字欠清，记忆力、计算力、定向力无明显减退：饮水无呛咳，双耳听力下降，双瞳孔等大正圆光敏：右侧上肢及右手无自主活动，未触及肌纤维收缩，右下肢可自主屈曲髋关节和膝关节，踝关节不能背伸展：被动活动右侧上下肢各关节后半程轻微阻力。可独自坐稳但不能活动肢体及旋转躯干：不能独站，大小便自排问题1：该病的临床诊断与危险因素？诊断：①左侧丘脑出血并破入脑室系统：②蛛网膜下腔出血：③高血压病3级很高危险组：④2型糖尿病高危因素：高龄、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病控制不佳。问题2：患者转入康复科时的Brunnstrom分期？右上肢：I期；右手：I期：右下肢：Ⅲ期问题3：该患的肌张力评定用改良Ashworth法评定为几级？1'级问题4：该患者为几级平衡？坐位I级问题5：该患者有哪些功能障碍诊断？1右侧肢体感觉运动障碍；②平衡功能障碍；③转移、行走功能障碍；④日常生活能力障碍；⑤社会参与能力障碍